病気・検査・治療
疾患別の薬物療法
乳がん
乳がんに罹患した患者さんに対する治療は、当院の乳腺外科と協力し、梅田の茶屋町ブレストクリニックと病診連携をとりながら行っています。
術前・術後の薬物療法は、完治を目的としたものであり、化学療法を要する場合は、アンスラサイクリン系、タキサン系抗がん剤などを用いた標準治療を一定期間行います。ホルモン受容体陽性であれば内分泌療法、HER2陽性であればトラスツズマブなどの抗HER2薬も用います。年々、がん薬物療法は進歩しており、新たな分子標的治療薬も周術期治療に取り入れられつつあります。一方で、OncotypeDXなどの多遺伝子検査を利用して、不要な抗がん剤治療を回避することも可能になってきています。
転移・再発した進行乳がんに対する治療目標は、生活の質（QOL）を保ちつつ、長く生きることを目指すことであり、内分泌療法、化学療法などを、患者さんの体調をみながら行ってゆきます。BRCA遺伝子の病的バリアントがある場合はPARP阻害薬、トリプルネガティブ乳がんでPD-L1発現が一定の基準を超えていれば免疫チェックポイント阻害薬も使用されます。
卵巣がん
卵巣がんに対する初回の化学療法では、治療効果の高い、カルボプラチンとパクリタキセルが用いられます。III,IV期など進行期の場合は、相同組換修復欠損（HRD）検査やBRCA遺伝子検査などの結果に基づいて、PARP阻害薬などによる維持療法も検討されます。
再発した場合、完治は難しくなりますが、様々な抗がん剤を用いながら、生活の質（QOL）を保ちつつ長生きすることを目指し、治療継続してゆきます。
子宮頸がん
Stage III,IVA期まで進行した子宮頸がんに対する標準治療は、シスプラチンを用いた同時化学放射線治療です。これにより長期生存を目指してゆきます。
他の臓器に転移がある場合は、完治は難しくなりますが、カルボプラチンとパクリタキセルによる化学療法と血管新生阻害薬であるベバシズマブの併用療法などを行うことにより、長く生きてゆくことを目指してゆきます。進行期の子宮頸がんに対しては、免疫チェックポイント阻害薬も使用可能となりました。
子宮体がん
再発リスクの高い子宮体がんの術後には、完治する可能性を高くするために、カルボプラチンとパクリタキセルなどによる補助化学療法を行う場合があります。
再発・転移した場合には、従来からある抗がん剤だけでなく、免疫チェックポイント阻害薬や分子標的治療薬を用いつつ、長生きすることを目指してゆきます。
食道がん
Stage II,IIIの食道がんに対しては、術前化学療法として5FUとシスプラチンによるFP療法を2コース行った後に手術を行うことが標準治療でした。2022年からは、手術で採取した組織を顕微鏡で確認し、がん細胞が完全消滅していない場合、術後に免疫チェックポイント阻害薬による治療を一定期間行い、完治する確率を高めることも可能となります。
また何からの理由で手術が難しい場合は、FP療法と放射線治療の同時併用療法を行うことを検討します。
最初から肺や肝臓など他臓器に転移があるStage IVbの場合は、初回治療として、FP療法と免疫チェックポイント阻害薬を使用することも検討されます。
胃がん
Stage II,IIIの胃がんでは、術後補助化学療法を行うことで、完治する可能性が高まります。Stage IIであればS-1の1年間内服、Stage IIIであれば、オキサリプラチン+カペシタビン (CAPOX)、ドセタキセル＋S-1などが推奨されます。
転移・再発胃がんに対しては、従来からあるシスプラチン、ティーエスワン、カペシタビン、イリノテカン、パクリタキセル、ドセタキセルなどによる殺細胞性抗がん薬だけでなく、血管新生阻害薬のラムシルマブ、免疫チェックポイント阻害薬のニボルマブ、抗HER2薬のトラスツズマブ、トラスツズマブ デルクステカンなども、状況に応じて使用します。
大腸がん
Stage IIIや再発リスクの高いStage IIの大腸がんに対する術後補助療法としては、完治する可能性を高めるために、FOLFOXやCAPOXなどによる化学療法を3～6カ月間行うことが勧められます。
転移・再発例でも切除可能となれば完治が期待できる可能性もあるため、外科と相談しながら薬物療法を行います。
根治術が難しい場合は、FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、SOX、IRISなどのなど併用療法を軸として、ベバシズマブなどの血管新生阻害薬や、RAS遺伝子変異がない場合はセツキシマブ、パニツムマブなどとの併用を行うことを考えます。これらの効果が期待できなくなった後は、レゴラフェニブ、トリフルリジン・チピラシル塩酸塩配合などが使用可能であり、体調をみつつ薬物療法を継続します。
転移・再発例でマイクロサテライト不安定検査（MSI検査）の結果がHighの場合は、免疫チェックポイント阻害薬の効果も使用可能です。
膵がん
局所進行した膵がんに対しては、完治する可能性を高めるために、手術の前後に化学療法を行うことが標準治療となっています。
転移・再発した膵がんに対しては、以前はゲムシタビンやS-1単剤による化学療法が行われていましたが、近年、FOLFIRINOX、ゲムシタビン+アルブミン懸濁型パクリタキセル、5-FU+リポソーム懸濁型イリノテカンなどの薬物療法が実施可能となり、延命効果が高まっています。BRCA遺伝子の病的バリアント陽性の場合は、FOLFIRINOXなどプラチナ系レジメンで効果を認めれば、引き続きPARP阻害薬であるオラパリブによる維持療法が行われます。
胆管がん・胆嚢がん
胆管がんや胆嚢がんが転移・再発した場合には、シスプラチン+ゲムシタビン、シスプラチン＋ゲムシタビン＋S-1が初回治療として推奨されます。治癒切除不能の胆道癌（主に肝内胆管癌）で、FGFR2融合遺伝子陽性の場合は、ペミガチニブの効果が期待できます。
腎細胞がん
腎細胞がんに対しては、近年、様々な分子標的治療薬が使用可能になり、薬物療法の選択肢が広がっています。
転移・再発例などで根治を目的とした手術が行えない場合、血管新生阻害作用を持つ分子標的治療薬であるアキシチニブ、レンバチニブなどと、免疫チェックポイント阻害薬との併用、あるいは、免疫チェックポイント阻害薬2剤併用（抗PD-1抗体のニボルマブと抗CTLA-4抗体のイピリブマブ）を初回治療として行うことを検討します。
前立腺がん
手術や放射線治療による完治が期待し難い場合などでは、まず内分泌療法を行い、その効果が無くなれば化学療法を行うのが一般的でした。現在は、内臓転移や多発骨転移がある場合などでは、化学療法と内分泌療法を治療開始初期に併用し、生存期間を延ばすことも選択肢となっています。
内分泌療法では、従来型の抗アンドロゲン薬とLHRHアゴニスト薬以外に、LHRHアンタゴニストのデガレリスク、CYP17阻害薬のアビラテロン、男性ホルモン合成酵素阻害薬のエンザルタミドなどが使用可能になり、延命効果が高まっています。化学療法では、ドセタキセルやカバジタキセルが用いられます。
去勢抵抗性前立腺がんで、症状を伴う2カ所以上の骨転移があり内蔵転移のない場合では、α線を放出する放射線医薬品であるRadium-223によっても、症状緩和と延命効果が期待できます。
膀胱がん・腎盂がん・尿管がん
長年、シスプラチン＋ゲムシタビンなどの殺細胞性抗がん薬のみしか使用できず、その効果も限定的でした。近年、免疫チェックポイント阻害薬が使用可能となりましたが、その効果が無くなった後には、更に抗ネクチン抗体微小管阻害薬複合体のエンホルツズマブ べドチンが使用可能となりました。このように延命効果が期待できる薬が増加しています。
肺がん
肺がんは、小細胞肺がんと非小細胞肺がんに分類され、非小細胞肺がんは、更に腺がん、扁平上皮がんなどにわかれます。小細胞肺がんと非小細胞肺がんで治療方針が大きく異なります。特に非小細胞肺がんでは、数多くの分子標的治療薬、免疫チェックポイント阻害薬の登場により、転移・再発した場合でも延命効果が高まっています。
1.非小細胞肺がん
I期で再発リスクが高い場合や、II期、IIIA期では、術後に完治する確率を高めるために補助化学療法を行うことを検討します。
III期で完治を目指して化学放射線治療を行った後には、免疫チェックポイント阻害薬により維持療法を行うことを考慮します。
肺以外の臓器に転移があり、手術、化学放射線治療などで完治を目指すことが不可能な、IV期非小細胞肺がんに対しては、ドライバー遺伝子（がんの縮小などの治療効果に関わる遺伝子）があれば、それに対応する薬剤を最初に使用することを検討します。
- EGFR遺伝子変異陽性：オシメルチニブなどのEGFRチロシンキナーゼ阻害薬
- ALK融合遺伝子陽性：アレクチニブなどのALK阻害薬
- ROS1融合遺伝子陽性：ROS-1阻害薬
- MET遺伝子変異陽性：MET阻害薬
- RET融合遺伝子陽性：RET阻害薬
- BRAF遺伝子変異陽性：BRAF阻害薬＋MEK阻害薬
- NTRK融合遺伝子陽性：NTRK阻害薬
上記以外の非小細胞肺がんでは、PD-L1の発現状況を、がん細胞を含む組織で確認したうえで、細胞障害性抗がん薬（化学療法）＋免疫チェックポイント阻害薬、あるいは免疫チェックポイント阻害薬単独、化学療法単独などで治療を行います。
細胞障害性抗がん薬の代表的なものとしては、シスプラチン、カルボプラチン、ペメトレキセド、パクリタキセル、ドセタキセル、S-1、ビノレルビンなどがあります。治療効果を高めるために、血管新生阻害薬であるベバシズマブやラムシルマブを併用する場合もあります。
2.小細胞肺がん
初回治療の方針は以下の通りです。
- Stage Iで切除可能：手術＋術後補助化学療法
- それ以外の限局型小細胞肺がん：化学療法＋同時放射線治療
- 化学療法＋免疫チェックポイント阻害薬
化学療法は、シスプラチン、カルボプラチン、イリノテカン、エトポシド、アムルビシンなどが用いられます。
骨・軟部肉腫（サルコーマ）
骨・軟部肉腫は、骨肉腫やユーイング肉腫などの骨原発のものと、内臓や軟部組織から発生するものにわけられます。
若年者では、横紋筋肉腫のように化学療法が効きやすいものが多く、それらに対しては組織型別に治療方針が決まっています。骨肉腫、ユーイング肉腫などでは、手術、化学療法などを組みあわせた、集学的治療が重要になります。
成人発症の内臓や軟部組織から発生した肉腫に対しては、手術で切除できた場合、腫瘍の状態（組織型、腫瘍径、発生部位）、年齢、基礎疾患などを考慮して、ドキソルビシン+イホスファミドによる術後補助化学療法を行うことを検討します。切除不能な転移・再発例では、ドキソルビシンだけでなく、パゾパニブ、トラベクテジン、エリブリンなど新たな抗がん剤が使用可能になっています。
悪性黒色腫（メラノーマ）
悪性黒色腫（メラノーマ）は、長年、薬物療法の効果が乏しい悪性腫瘍の代表格でしたが、免疫チェックポイント阻害薬のニボルマブ、ペムブロリズマブ、イピリムマブなどが使用可能になり、長期生存も期待できるようになりました。また、BRAF V600変異陽性例では、BRAF阻害薬とMEK阻害薬の同時併用療法も選択肢となります。
神経内分泌腫瘍
神経内分泌腫瘍は、膵臓や消化管など、様々な臓器から発生する悪性腫瘍です。神経内分泌腫瘍（NET）と神経内分泌癌（NEC）のどちらに属するか、原発臓器が膵臓かそれ以外かなどによって、薬剤を使い分けます。
NETでは、ソマトスタチンアナログ、スニチニブやエベロリムスなどの分子標的治療薬などが用いられ、NECでは小細胞肺がんに準じた化学療法が行われます。肝転移のみの場合は、肝動注化学塞栓療法（TACE）も検討します。ソマトスタチン受容体陽性のNETには、ソマトスタチン類似物質に放射線同位元素を標識した治療用放射性非薬品も使用可能となりました。
胚細胞腫瘍
肺細胞腫瘍は、若年者に発症しやすい、精巣、卵巣、縦隔、脳などから発生する悪性腫瘍です。セミノーマ（精上皮腫）と非セミノーマに分類され、治療方針が異なります。胚細胞腫瘍の中で最も多い、精巣原発のセミノーマは、化学療法に対する感受性が非常に高く、BEP療法などの標準治療を決まったスケジュールを遵守して行うことで、高い治癒率が期待できます。化学療法後に腫瘍が残った場合は、手術などの追加も考慮されます。
中枢神経腫瘍（脳腫瘍等）
中枢神経腫瘍（脳腫瘍など）に対しては、手術、放射線治療、化学療法などによる集学的治療を行います。原発性脳腫瘍のうち最も頻度が高いのは神経膠腫であり、テモゾロミドやベバシズマブの効果が期待できます。中枢神経原発の悪性リンパ腫は、脳以外原発の悪性リンパ腫と治療方針が異なり、メソトレキセートの大量投与などが行われます。
一方、他臓器のがんが脳に転移した場合は、原発臓器のがんに対して効果の期待できる薬剤を使用しますが、定位照射など放射線治療の役割も大きくなります。
頭頸部がん
頭頸部がんには、上咽頭がん、中咽頭がん、下咽頭がん、喉頭がん、舌がん、唾液腺がんなどが含まれます。上咽頭がんは、EBウイルス感染が発症に関与することが多いがんです。部位的に切除が困難であること、放射線治療や化学療法が効きやすいことなどから、他臓器に転移がなければ化学放射線療法で完治を目指します。
それ以外の頭頚部原発の扁平上皮がんに対しては、遠隔転移がなければ、病期により、手術、放射線治療、化学放射線治療などを使い分け、完治を目指します。
再発・転移があり切除不能な頭頸部扁平上皮がんに対しては、PD-L1の発現状況を確認したうえで、化学療法と免疫チェックポイント阻害薬の同時併用で治療開始するか検討します。
甲状腺がん
甲状腺がんは、従来、抗がん薬が効かないがんの代表格でした。根治切除不能な放射線ヨウ素治療不応甲状腺がんに対して、分子標的治療薬であるレンバチニブ、ソラフェニブによる腫瘍縮小、無増悪生存期間延長などの効果が証明され、現在は使用できます。甲状腺髄様がんでは、バンデタニブも使用可能です。
肝細胞がん
肝細胞がんでは手術、ラジオ波熱凝固療法、動脈化学塞栓療法などの役割が大きい状況が長年続いてきました。現在は、肝機能が保たれた切除不能なケースでは、免疫チェックポイントと血管新生阻害薬の併用療法が第一選択となっています。
原発不明がん
原発不明がんとは、全身を十分検査したにも関わらず、原発臓器が明らかにならないがんを指します。特定の治療を有する予後良好なサブグループに入らず、根治目的の局所療法が困難な場合には、従来はカルボプラチンとパクリタキセルによる化学療法は行われ来ましたが、免疫チェックポイント阻害薬も使用可能になりました。
悪性リンパ腫、多発性骨髄腫、白血病
これらの造血器悪性腫瘍については、血液内科のページをご参照ください。
転移性骨腫瘍
転移性骨腫瘍（他臓器のがんからの骨への転移）に対しては、ゾレドロン酸やデノスマブを投与することにより、病的骨折や痛みなどの発症を遅らせることが期待できます。ただし顎骨骨髄炎が起きる可能性が高まるため、歯科と連携し口腔内の清潔を保ってゆくことも重要になります。骨転移に対する治療方針は、整形外科とも相談しながら決めてゆきます。
