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腎臓内科


概要

腎臓内科では、腎臓の内科疾患を診療しています。症状としては、蛋白尿・血尿、浮腫(むくみ)、高血圧などがあり、病気としては、腎炎、ネフローゼ、腎不全などがあります。糖尿病や膠原病・血管炎などの全身の病気に伴う腎臓病や多発性嚢胞腎も診療します。 結石や腫瘍、尿路系(尿管・膀胱・前立腺など)の病気については、泌尿器科の受診が必要となります。ただし、血尿など一部の病気では、両方の科での検査や治療が必要になる場合もあります。

スタッフ紹介

吉田 俊子

役職 部長
学会専門医・認定医 日本内科学会認定内科医・指導医
日本内科学会総合内科専門医
日本透析医学会透析専門医・指導医
日本腎臓学会腎臓専門医・指導医
日本高血圧学会指導医

冨田 弘道

役職 副部長
学会専門医・認定医 日本内科学会認定内科指導医
日本内科学会総合内科専門医
日本内科学会JMECCインストラクター
日本透析医学会透析専門医・指導医
日本腎臓学会腎臓専門医・指導医
日本救急医学会認定ICLS/BLSコースディレクター

加藤 かおり

役職 医長
学会専門医・認定医 日本内科学会認定内科医・指導医
日本糖尿病学会糖尿病専門医
日本医師会認定産業医

政近 智子

役職 医員
学会専門医・認定医 日本内科学会認定内科医

腎炎

腎炎には多くの種類があり、全身がむくむ「ネフローゼ」という状態になるものから、無症状の蛋白尿・血尿まであります。自覚症状がなくても、数カ月から数年の経過で進行して、透析治療を要する「腎不全」になる場合もありますので、尿異常があれば早めに専門医を受診しましょう。正確な診断のためには、必要に応じ腎生検という検査を行います。腎生検のための入院は約5日間です。

主な治療法
蛋白尿が多い場合や進行性の腎炎の場合は、ステロイド(副腎皮質ホルモン)治療を中心とし、免疫抑制薬を併用することもあります。他の治療薬として、抗血小板薬、抗凝固薬、降圧薬(ACE阻害薬・アンギオテンシン拮抗薬など)などがあります。血圧の目標値は135/85以下(蛋白尿の多い人は125/75以下)です。そのためには、塩分制限などの食事療法も重要です。
治療スケジュール
ステロイド治療を行う場合は、初期に1~2ヶ月程度の入院が必要です。原疾患によってはさらに長期入院が必要な場合もあります。IgA腎症の場合は短期(1~3週間)入院でパルス療法(ステロイドの大量注射)を1~3クール行い、別の入院で扁桃摘出術を併用する場合もあります。いずれの場合も、退院後1~2年程度はステロイド内服を継続し、尿所見や腎機能の改善を確認しつつ減量・中止します。

【IgA腎症のパルス療法】
腎炎の多くは早めに診断して治療すれば治る時代になりました。IgA腎症のステロイドパルス療法は入院も短期間ですみ、治る可能性の高い治療です。

腎不全(軽度~中等度)

腎臓の働きが低下して、尿毒素が体にたまってきている状態です。原疾患(元の病気)は、腎炎、糖尿病、高血圧、膠原病などさまざまです。腎機能が半分以下になっても、慢性の場合はほとんど症状がありませんが、夜間の尿量が増えたり、高血圧、貧血が出てきます。腎機能が急に悪くなったり、正常の2~3割以下になると疲れやすさ、かゆみ、睡眠障害、食欲低下、息切れなどがおこります。

主な治療法
原疾患の治療とともに、食事療法と血圧の治療、貧血の治療などを行います。

【食事について】
塩分制限(3~6g)、カロリー摂取、蛋白質制限などで、腎不全が進行するとカリウム制限も必要になります。

【血圧について】
130/85以下を目標に、ACE阻害薬やARBという腎保護作用(腎臓の負担と蛋白尿を減らす)のある薬剤を中心に治療します。

【貧血について】
ヘモグロビン10g/dlを目標にエリスロポエチンという造血ホルモンを注射します。鉄剤の注射やビタミン剤の内服を行うこともあります。

その他、体にたまっている尿毒素やリンを腸管から便中に排泄し、腎臓の負担を減らす薬、活性型ビタミンD(骨を丈夫にする)などもあります。これらの治療によって、腎不全の進行を遅らせ、透析治療の開始を延ばすことができます。

腎不全(血液透析)

腎機能が正常の10%以下になると、呼吸困難、むくみ、息切れ、倦怠感、食欲低下、傾眠、不眠などの尿毒症症状が出たり、高カリウム血症など生命に危険を及ぼす検査異常がみられることがあります。この場合は、速やかに透析治療が必要になります。ですから、腎機能が正常の15%程度まで低下してしまったら、透析治療の選択と準備をします。

主な治療法(血液透析)
血液を体外循環させ、ダイアライザー(透析器)で尿毒素や水を取り除くことにより腎臓の代わりをする治療法です。週3回、1回4時間程度、病院や診療所で医療スタッフが行います。合併症として透析後に血圧低下が見られることがあります。血液透析の準備には、前腕に「シャント」の手術をあらかじめしておきます。「シャント」とは自分の血管(動脈と静脈)をつなぎ合わせたもので、これによって太くなった静脈に針を刺して透析をします。手術のための入院は5日間程度です。
治療のプロトコール
血液透析を開始するための入院期間は2週間程度です。最初は短時間でゆるやかな透析を行い、徐々に透析時間と量を増やします。年齢や合併症により、多少入院期間は変わります。

腎不全(腹膜透析CAPD)

腎機能が正常の10%以下になると、呼吸困難、むくみ、息切れ、倦怠感、食欲低下、傾眠、不眠などの尿毒症症状が出たり、高カリウム血症など生命に危険を及ぼす検査異常がみられることがあります。この場合は、速やかに透析治療が必要になります。ですから、腎機能が正常の15%程度まで低下してしまったら、透析治療の選択と準備をします。

主な治療法(腹膜透析CAPD)
腹膜透析はおなか(腹腔)に透析液を一定時間溜めた後、排出することにより血液中の尿毒素や水を取り除く治療法です。透析液の入ったバッグを用い、自宅で患者さん自身が毎日行います。通常1日4回程度のバッグ交換を行いますが、機械を使って夜間に行う方法もあります。通院は月1~2回です。合併症として腹膜炎をおこすことがあります。長期間続けると腹膜が弱ってくるため、通常5年程度で中止し、血液透析へ移行します。準備として、カテーテルをあらかじめ腹腔内へ埋め込んでおきます。埋め込み手術のための入院期間は5日間です。その後、外来で腹膜透析の練習をしていただきます。
治療のプロトコール
腹膜透析を開始するための入院期間は5日間程度です。埋め込んでおいたカテーテルの先を取り出して、透析を始めます。患者さまの体格や検査データ、生活パターンに合わせて、透析液バッグ交換の回数や量を決めます。

糖尿病性腎症

糖尿病からくる腎臓の病気です。糖尿病が何年も続いた方のうち、数割の人に発症します。まず、尿に蛋白が出ます。蛋白尿が長く続くと、体がむくんだり、採血でクレアチニンが上昇したりします。さらに進行すると腎不全になり、透析治療が必要になります。

主な治療法
現在のところ、「治す」ことは難しいと言われていますが、下記の治療を総合的に行うことによって進行を抑え、透析治療を先に延ばすことが可能です。

【糖尿病の治療】
血糖のコントロールすなわち糖尿病の治療をしっかりすることが第一です。ヘモグロビンA1C 7%以下(できれば6.5%未満)を目指します。腎機能が悪くなると経口糖尿病薬の副作用が出やすくなるため、原則としてインスリン治療を行います。動脈硬化の予防・治療も必要です。

【血圧を下げる】
血圧125/75以下を目標にします。ACE阻害薬やARBという腎保護作用のある薬剤を中心に数種類の降圧薬が必要となる事が多いです。

【食事療法】
カロリー制限よりも塩分制限が中心になります。腎不全になるとカリウム制限、蛋白質制限も必要です。

上記のほかに、血液の流れを良くする薬を使用することもあります。禁煙も非常に大切です。

シャント狭窄・閉塞(シャント血管内治療)

血液透析で使用しているシャントの血管が細くなったり血栓が詰まったりして、透析の時の血流が十分とれなかったり、シャントの音が悪くなったりする状態です。現在透析ができていても、近い将来、このシャントを使った血液透析ができなくなり、シャントの再手術が必要になります。

主な治療法~シャント血管内治療
肘動脈もしくはシャント血管を、局所麻酔の後、穿刺して造影検査を行いシャントの狭窄や閉塞を調べます。引き続き、バルーン(風船)付きカテーテルを挿入して狭窄部の拡張を行ったり、ステント(金属製の筒)を挿入して拡げたりします。拡張時に多少痛みがあります。血栓溶解や予防のための薬を血管内に直接入れることもあります。シャント血管内治療を受けた方のうち、術後すぐに透析が可能となる割合は約9割です。シャント血流が改善しない場合、手術が必要なことがあります。
治療スケジュール
入院日または入院翌日に治療を行います。治療後、カテーテルを抜去して止血のための圧迫を行い、その後病室に戻ります。術後、血栓が残っている場合には、カテーテルを留置したまま、抗凝固薬を持続注入することがあります。入院期間は通常2~3日です。

検査について

腎機能その1:クレアチニンの意味

筋肉から出てくる不要なもの(ゴミ)、それが「クレアチニン」です。

クレアチニンとは?
私たちは、体に必要なものを食べ、消化吸収し、カロリー(エネルギー)や、血や肉など体の細胞を作る材料として利用します。一方、体にとって不要なものを尿や便という形で排泄します。

筋肉から出てくる不要なもの(ゴミ)がクレアチニンです。ふつう、クレアチニンは腎臓から尿中に排泄されるので、腎機能(腎臓の働き)が悪くなると、体にたまってきて血中濃度が上昇します。
クレアチニンの正常値は?
クレアチニンは筋肉から出る“ゴミ”ですから、筋肉量の多い人、すなわち男性や体の大きい人は腎機能が正常でも、少し高くなります。逆に女性や子ども、お年寄りでは低めです。正常値は男性で0.6~1.0mg/dl、女性では0.4~0.7mg/dlくらいです。

腎機能その2:クレアチニンとクレアチニン・クレアランス

クレアチニンを知るためには、24時間蓄尿と採血検査を同時に行い、クレアチニン・クレアランスを調べる必要があります。

なぜ蓄尿検査が必要か?
血清クレアチニンは腎機能の指標になりますが、問題点があります。それは、感度が鈍いことです。例えば、若い男性でクレアチニンが、1.0mg/dlから2.0mg/dlに上昇した場合、腎機能は、90~100%から30~40%にまで減少したことになります。腎機能のわずかな低下を早めに知るためには、24時間蓄尿と採血検査を同時に行なってクレアチニン・クレアランスを調べる必要があります。これは、血液中のクレアチニンが、どれくらい尿中に出たかを見て、腎臓の濾過機能を調べる検査で、正常では、100ml/分程度です。腎臓が悪くなるとこの値は小さくなります。
蓄尿検査で他に何がわかるか?
1日の尿をためて調べることによって、尿にどれくらいの蛋白や糖が出ているかが分かります。また、食事中の塩分やタンパク質の量を計算することもできます。

腎機能その3:eGFRが悪いと言われたが、クレアチニンとどうちがうの?

eGFRっていったい何なの?
推定系球体ろ過率(estimated Glomerular Filtration Rate)は、簡便な腎機能の指標として最近用いられています。蓄尿検査や体重をもとに計算する「クレアチニン・クレアランス」もよい指標ですが、腎機能の悪い人では、やや不正確になることと、蓄尿が面倒という問題点があります。そこで、日本人のデータから下の式が作られ、年齢、性別とクレアチニンが分かれば腎機能が推定できるようになりました。

日本人のeGFR = 194×Cr^-1.094×年齢^-0.287(ml/min/1.73㎡)

(体表面積1.73㎡あたりの値:女性では×0.739)  Cr:クレアチニン 

腎機能は年齢とともに悪くなります。20歳ではeGFRが100で、腎機能の病気がなくても、70歳ではeGFRが60~70程度になります。クレアチニン・クレアランスと同様に100点満点のうちの点数(%)と考えると理解しやすいです。
 

その他 Q&A

尿に蛋白がでているってどういこと?
■病気ではない場合
激しい運動をした後や高熱のある時には、腎臓の病気がなくても蛋白尿が出ることがあります。落ちついてからもう一度尿検査をしましょう。

■起立性蛋白尿
10代の若い人の場合は日中の尿検査で蛋白が出ることがあります。 早朝1番の尿で調べて陰性であれば、成長期の一時的な現象で心配ありません。

■腎臓の病気
腎炎、腎奇形、尿路感染症などの腎臓・尿路系の病気があると蛋白尿が出ることがあります。原因を調べ、治療することが必要です。

■その他の病気
高血圧、糖尿病、血液疾患、薬剤の影響などで蛋白尿が出ることがあります。原因を調べ、治療することが必要です。
 
尿に血が混じる(血尿)って?
血尿が出たからといって病気であるとは限りませんが、一度は、検査をお受けください。  
 

■尿が赤い(黒っぽい)からといって血とは限らない?
激しい運動の後や血液疾患の時には、尿中に筋肉の酵素や血球中のヘモグロビンが出て尿の色が黒っぽくなることがあります。また、飲んでおられるお薬の影響で尿の色が変わることもあります。
 
■どこから血が出ているのか?
尿は腎臓で作られ、尿管をとおって膀胱にためられます。そこから尿道を経て排尿されます。 この道筋のうちどこかで血が出ていると考えられます。腎臓の形や大きさ、尿管の流れ具合、膀胱の検査などで調べます。血尿のタイプによって腎臓から出ているのか、それより下の部分から出ているのか大体わかります。検査によっては泌尿器科で行なうものもあります。
 
■蛋白尿も出ているかどうか?
血尿と共に蛋白尿も出ている場合は、腎炎など内科的腎疾患の可能性が高くなります。 蛋白尿の量や腎機能(腎臓の働き具合)を調べ、必要な場合は精密検査(腎生検など)を行ないます。
 
「腎臓が悪い」って本当ですか?
腎臓の病気はなかなか症状が出ません。症状に気づいたときは、進行している場合があります。  
 
■ “腎臓が悪い”と病院で言われましたが、尿はよく出るし、元気なのですが?
腎臓はかなり余力のある臓器です。腎臓が悪くなっても、正常の半分以下の機能になるまで、ほとんど症状は出ません。また、腎臓の病気はゆっくり進むことが多いですが、ゆっくり進むと人間の体というのはその状況に慣れてきて、症状が出にくくなります。 「だるい、疲れやすい」とか「年のせい」と思っていると腎臓が悪くなっていたということもあります。

■腎臓が悪くなった時の症状は?
はっきりした症状が出るのは腎機能が急速に悪くなった時、あるいは腎機能が正常の2~3割以下まで落ちた時です。最初の頃は、夜間の尿量が多くなったり、血圧が上がったりします。血液検査をすると、貧血とBUN・クレアチニンの上昇が見られます。カルシウム、リン、カリウムといった電解質(ミネラル)の異常も見られることがあります。
 
腎不全ってどういうこと?
■血液中に尿毒素がたまる“尿毒症”と言われる状態
腎臓は尿をつくるところですが、尿はただの水ではなく、体の中の不要になったゴミ(尿毒素)を排泄したり、塩分やミネラル、酸アルカリの調節をしています。また、腎臓は尿を作る以外に、血を作るホルモン(エリスロポエチン)を作ったり、骨を丈夫にするビタミンDを活性化(役立つ形にする)したりします。ですから、腎臓が悪くなると、血液中に尿毒素がたまり、尿毒症と言われる状態になります。これを腎不全と言います。 尿毒素にはいろいろなものがありますが、腎機能をみる血液検査ではBUN(尿素窒素)やCr(クレアチニン)を測定します。また、血液は酸性になります。

■腎不全になると?
「腎不全」は貧血、神経症状、胃腸症状、 動脈硬化にも関連します。塩分やリン、カリウムなどの排泄が悪くなるので、血圧が高くなったり血液中のリンやカリウムが高くなったりします。カリウムが高くなると心臓に不整脈をおこしたり、心停止をきたすこともあります。
 
【貧血になる】
これは食べ物のせいではなく、「血を作れ」と命令するホルモンが腎臓で作られなくなるからです。
 
【骨が悪くなる】
ビタミンD不足のために骨のカルシウムが足らなくなったり、リンが多くなって骨の代謝に大切なホルモン(PTH:副甲状腺ホルモン)が異常に多く分泌されたりするためです。
 
【全身にいろいろな症状が出る】
尿毒素は血液中にあって全身を回ります。ですから、腎不全が進むと全身にいろいろな症状が出てきます。神経症状では、イライラ・不眠、手足のしびれ・脱力、眠気など。胃腸症状では、食欲低下・吐き気、便秘、皮膚症状では、かゆみなどです。むくみや心不全、呼吸困難などの症状が出ることもあります。
 
【動脈硬化が進みやすくなる】
腎不全があると動脈硬化が進みやすいことがわかっています。 つまり、動脈硬化から起こってくる脳卒中・心筋梗塞・狭心症などの病気にもかかりやすくなります。
 
慢性腎臓病(CKD)って何?
CKD(慢性腎臓病)とは、慢性的(3カ月以上)に腎臓が悪い状態のことです。病名ではありません。もとの病気が腎炎、糖尿病、高血圧など、どんな 病気でもかまいません。腎機能が正常の半分程度に悪くても、ほとんど症状はありませんが、以下のような問題があります。それで、腎機能が少しでも悪い状態 をCKDとして早めにとらえ、生活習慣の改善や治療を始めることが大切です。

 【動脈硬化が進みやすい】
脳梗塞、心筋梗塞、狭心症などの病気がおこりやすい
 
【進行して腎不全になり、透析療法方が必要になる場合がある】
貧血、ミネラル(カリウム、カルシウム、リン)や骨の異常をおこすこともあります


■CKDのステージ
ステージ4では動脈硬化に関する検査や貧血に対する治療も必要です。ステージ5ではそれに加えて透析療法の準備に入ります。

 
ステージ 定義 GFR
1 腎症あるが、機能正常 90以上
2 軽度低下 60-8
3 中等度低下 30-59
4 高度低下 15-29
5 腎不全 <15


■慢性腎疾患の治療
腎機能を悪くしないためには蛋白尿を減らすことと血圧を下げることが大切です。ACE阻害薬、ARBなどで治療を開始すると直後にクレアチニンが少し上がります (腎機能が下がります)が、蛋白尿は減少し、その後クレアチニンや腎機能も安定します。