診断書発行をご希望の方へ
診断書、証明書、その他の書類が必要な方は、1階（1A書類受付）にて手続きをお願いいたします。
場所：1階1A書類受付
平 日 9：00～16：30
土曜日 9：00～12：00
なお、日曜・祝日及び時間外は、 お取扱いしておりません。
※書類に関する電話でのお問い合わせは平日（9：00～16：30）のみとさせていただきます。
＜受付MAP（1F）＞
お申し込みについて
- 書類受付でお渡しする「書類預り票」に必要事項を記入の上、書類受付にご提出ください。
- 原則として、窓口での受付となります。
ご本人の確認ができないため郵送、電話等によるお申し込みは出来ませんのでご了承ください。
お申し込みに必要なもの
※「生命保険会社用診断書・証明書」や「各種公費制度の証明書」は指定用紙がございますので、あらかじめお取り寄せいただき、お申し込みください。
※患者さんが亡くなられている場合は、患者さんとの関係を証明できる戸籍謄本等のコピーが必要です。
| 申込者 | 持ち物 |
|---|---|
| ご本人（患者さん） | ①診察券 ②所定の診断書・証明書などの用紙 |
| ご家族 | ①診察券 ②所定の診断書・証明書等の用紙 ③「委任状」（親権者の方は不要） ④代理人の「身分証明書（マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等）」 |
| 保険会社の方や ご家族以外の方 |
上記①～④、⑤名刺・社員証等（保険会社・施設の方） |
▼委任状の書式はこちらからダウンロード、印刷してご利用ください。
仕上がりまでの期間
お申し込みから3週間ほどお時間をいただいております。状況により、それ以上かかる場合もあります。
出来上がりのご連絡は、携帯電話へショートメッセージでお知らせします。
(ご希望されない方はお申し出ください）
※郵送希望の場合は、出来上がりのお知らせはありません。
お支払いと書類の受取について
【窓口受取の方】：1階書類受付までお越しください
- 診断書・証明書等をお渡しする当日にお支払いいただきます。
- 「書類預り票」の本人控えと引き換えになります。
- 保険適応の書類は受け取りの際に、マイナ保険証(お持ちでない方は資格確認書)をご提示ください。
- 「患者ご本人以外の方が受け取りに来られる場合」は、代理人の身分証明書の提示をお願いします。コピーをさせていただきます。
【郵送希望の方】
- 診断書・証明書等をお申し込みいただく当日にお支払いいただきます。
- 郵送代（普通郵便：110円、簡易書留：460円）の切手をご用意ください。
- 書類受付では、レターパックライト430円、レターパックプラス600円の用意はございます。
書類代と一緒にお支払いいただきます。（10枚以上の書類がある場合はレターパックとなります）
主な診断書・証明書の料金
- 生命保険（入院証明書）：5,500円（税込）
- 生命保険（入院・通院証明書）：6,600円（税込）
- 生命保険（通院証明書・手術証明書）：4,400円（税込）
- 院内様式診断書：3,300円（税込）
- 臨床個人調査票：3,300円（税込）
【注意事項】
・診断書・証明書等は医師の判断により作成されます。そのため、ご希望の内容に沿えない場合がございます。
また、都合により他の医師や入院担当医が作成する場合があります。
・診断書・証明書等の申し込みは、診療科ごとに申込みを行ってください。
・入院期間の証明は、退院日以降にお申し込みください。
・個人情報の観点から、「病名」「手術名（手術コード）」等の電話でのお問い合わせにはご回答できません。
・お持ちいただいた用紙とは別に、システムで作成した診断書・証明書等をお渡しする場合がございます。
・医師が作成した後のキャンセルや返金はできかねます。ご了承ください。
・作成後、6ヶ月間受け取りに来られなかった場合は、診断書・証明書等を破棄いたします。
