【はじめに】

総合内科医、救急医あるいは集中治療医を目指す方だけでなく、将来の専攻科目に関わらず、幅広い診療能力を体得したい方、後輩医師の指導に熱心な方を募っています！

　当院は厚生労働省認可のICU（10床）を有する二次救急告示医療機関で、地域の急性期・救急医療の基幹病院として高度な医療サービスを提供しています。2009年度の救急搬送件数は6557件で救急外来での総診療患者数は30000例以上（小児夜診を除く）であり、このうちの4000例以上が救急外来（ＥＲ）を経て入院しました。
　このような救急外来での初期診療（救急診療科および総合内科担当）とそのうちの一般病棟への入院症例の一部（総合内科担当）と集中治療を必要とする重症入院症例（集中治療科担当）の診療を一貫して行う目的で、今年度より3つの診療科がﾕﾆｯﾄを形成して総合診療部門を設立致しました。
　本プログラムでは、日本内科学会・日本救急医学会・日本集中治療医学会の各専門医の指導の下で、各専門科医の協力を得ながら研修します。さらに希望する場合は三次救命センターでの研修を通じて、重症度を問わずに幅広い診療能力を有する医師の育成を目標としています。　垣根の低い各専門医と総合内科―ＥＲ―ＩＣＵの3部門の密接な連携のもとで、専攻医の希望や将来のsubspecialityに応じて、上記の研修部門・期間の調整も可能な自由度の高いプログラムでもあります。なお、当院は上記3学会の専門医研修施設に認定されております。
　当院の集中治療室（当院での名称は救急・集中治療室。以下ICUとする。）は、いわゆるsemi-closed（またはsemi-open）ICUで、ICU専従医が中心となって、各専門科の担当医（主治医）とともに診療にあたっています。 上述のように、当院救急外来には内科系（循環器、脳血管、呼吸器、消化器、腎臓等）疾患を中心とした総合診療の対象となる症例が多数来院されます。従って、当ICUに収容される症例の特色としては、多くがこのような総合診療における重症症例です。しかし、その他にも緊急手術も待機手術も含めた心臓外科術後、脳外科術後、外科大手術（食道全摘出術）後などの外科系大手術後症例、院内入院中の重症症例で集学的治療を要する症例など、収容される症例は多岐にわたります。現在当院は日本集中治療医学会の集中治療専門医研修施設、日本救急医学会の救急科専門医指定施設に認定されており、ICU専従医として、集中治療専門医、救急科専門医が診療にあたっている。

【一般目標】

まず当院のキリスト教精神に基づいた理念「全人医療」のもとに、患者さま中心の医療、チームワークの医療を実践することで、総合診療医としての診療能力（知識、技術、協調性、接遇･全人的配慮）の体得を目指します。さらに患者さまに配慮しつつ、状態を判断して診察、観察、病態把握、適切なトリアージ・初期治療ができること、各専門科との連携のもとにエビデンスに基づいたプライマリケア能力を育てることを目標とします。

【行動目標】

１）総合内科―ＥＲ―ＩＣＵ、各専門科、他施設三次救命センター（希望者）のローテートを通じて、総合診療医としてのエッセンス（知識、技術）を習得する。
２）総合診療部門（外来・入院診療）では、各診療科医師へのコンサルテーションやガイドラインなども通じて、エビデンスに基づいた症候学、診断学、感染症を含む全身管理能力を習得する。さらに、他部門（腹部・心臓超音波検査、内視鏡検査など）への研修を通じて、subspecialityの確立も目指す。
３）ＥＲでは疾病・外傷を問わず、多数の患者への初期診療を通じて、プライマリケアの基本（診断、病態把握、治療、緊急処置）を習得する。
４）ＩＣＵでは、主に重症患者に対する集中治療の基本である（１）身体の生理（形態、機能）を理解して、的確な身体所見を得られる。（２）補助診断法としての検査（血液、放射線、生理等）の意味、適応について理解し、正しく評価できる。（３）（１）、（２）の所見に加えて、必要時には各専門領域の医師、コメディカルと連携をとって、正しい診断、病態の把握ができる。を習得する。
５）初期研修医や後輩医師の診療に対して、率先して的確な指導ができる。
６）救急医療システムへの理解、看護師をはじめとする他職種との良好な関係の構築などを通じて、院内外での社会性（協調性）、問題解決能力を養う。
７）絶えず問題意識を持って日常の診療にあたり、随時学会発表、論文作成を行なう。
８）救命処置の標準であるICLS、JATEC、PALSを受講し、さらに指導ができる。
９）研修部門・期間に応じて、内科学会認定医・専門医、救急医学会専門医、集中治療医学会専門医を取得する。
10）ERでの基本手技
（ア）必修手技
心肺蘇生法、気管内挿管、除細動、胸腔ドレーン挿入、創傷処置、骨折・整復・牽引・固定、中心静脈カテーテル挿入、動脈穿刺と血液ガス分析、腰椎穿刺、機械的換気による呼吸管理、超音波検査、全身麻酔法
（イ）経験が望ましい手技
気管切開、緊急ペーシング、心嚢穿刺、肺動脈カテーテル挿入、イレウス管挿入、胃洗浄、S-Bチューブ挿入、減張切開、血液浄化法
11）必要な知識
緊急画像診断、緊急心電図の読影、緊急検査の適応と評価、緊急薬剤の使用法、輸血の適応と実施、病態の診断と治療（ショック、発熱、意識障害、頭痛、眩暈、痙攀，失神、呼吸困難、胸痛、不整脈、腹痛、吐血・下血、急性臓器不全、急性感染症、体液電解・質酸塩基の異常、凝固・線溶系異常、環境障害）、救急医療における精神科的問題、集団災害医療、救急医療体制、病院前救護におけるメディカルコントロール、救急医療に必要な法律と倫理12）ERでの必要な症例
（ア） 疾病
脳血管･神経系疾患、循環器系疾患、呼吸器系疾患、消化器系疾患、代謝･内分泌系疾患、小児救急疾患
（イ） 外因性傷病
外傷（頭部･顔面、脊椎、胸部、腹部、骨盤･四肢、多発外傷）、急性中毒、異物、溺水、動物咬傷、環境障害（熱中症、低体温症、減圧症）
（ウ） 院外CPA
13）ICUでは下記の疾患の病態生理を正しく理解する。
（ア）くも膜下出血(SAH)（イ）脳内出血　（ウ）脳梗塞意識障害　（エ）急性呼吸不全(ALI/ARDS) （オ）慢性閉塞性肺疾患(COPD)の急性増悪　（カ）急性心不全（キ）急性心筋梗塞（ク）PCI術後（ケ）急性薬物中毒（コ）Septic Shock(Sepsis,SIRS)（サ）急性腎不全（シ）急性肝不全（劇症肝炎）（ス）重症急性膵炎（セ）大手術後（ソ）救急蘇生後
14）ICUでは下記の項目について、知識として正しく理解し、診療の場で実践できる。
（ア）脳圧(ICP)の管理方法　（イ）（特に脳動脈瘤破裂による）SAH（くも膜下出血）の術後管理（脳循環の管理）（ウ）血液ガス所見の読み方（エ）気管挿管の適応と方法（オ）人工呼吸管理の適応（カ）人工呼吸器のモードの種類と適応(CMV,PCV,PSV,CPAP,PEEP)（キ）人工呼吸器からの離脱時期と方法（ク）呼吸不全の薬物療法（急性呼吸不全（ALI/ARDS）、COPD（ケ）カテコラミン類の使用方法（コ）肺動脈（Swan-Ganz）カテーテルのデータの読み方（サ）急性心筋梗塞の初期治療（シ）IABPの適応（ス）PCPSの適応（セ）急性薬物中毒の初期治療（ソ）SIRS,Sepsis,Septic shock、DICの病態と治療（タ）乏尿に対する対処（チ）急性血液浄化法の種類と適応(CHD,CHF,CHDF,PMX-DHP,PE) （ツ）栄養投与法とその適応（テ）低体温療法の適応（ト）脳死判定基準
15）下記の手技について、その目的、方法、合併症と合併症に対する対策を正しく理解し、患者さまやそのご家族に対して説明して実施できる。
（ア）緊急時の気管挿管
（イ）人工呼吸器の操作
（ウ）動脈ライン（観血的動脈圧モニター）挿入
（エ）中心静脈カテーテル(CVC)、血液浄化法ブラッドアクセス挿入
（オ）肺動脈（Swan-Ganz）カテーテル挿入
（カ）急性血液浄化療法の回路作成

【プログラムの具体例】

【研修期間】

【達成目標】

達成目標の基準を以下の５段階とする。５段階のうち１年次終了までに「４」、３年次終了までに「５」を目指す。
５：自分自身で行うにあたって、患者本人、家族や他科の医師に対して納得のいく説明が出来る。
４：下級医師に対して自信を持って指導できる。また、質問に答える事が出来る。
３：自信をもって、自分自身で出来る。
２：ほとんど自分自身で出来るが、時々上級医の助言、指導を必要とする。
１：上級医師の指導下でないと、自分自身で行なうには少々不安がある。
研修初期には患者様の診察の仕方（診察ポイント）を修得し(step 1)、その後病態の把握（アセスメント）が出来るようにする(step 2)。そして研修後期には診療計画を立てられるようにする(step 3)。どの時点で次のstepに進むかは、各医師の技量に応じて判断する。

【週間スケジュール】

月～金曜日；毎朝、ICU当直医から申し送りを受けたのち、各担当部署で指導医とともに診療にあたる。ICUではカンファレンスを行い、その日の診療計画を立て、毎夕に日直医は当直医に申し送りをする。
木曜日；総合診療全体ｶﾝﾌｧﾚﾝｽおよび抄読会（場合によっては別の曜日のときもあり）。
土曜日は、午前のみの勤務または休日となる。
日曜日は、原則休日である。