【はじめに】 　　総合診療における重症症例の診療を学ぶ！

当院の集中治療室(当院での名称は救急・集中治療室。以下ICUとする。) は、いわゆるsemi-closed(またはsemi-open)ICUで、ICU専従医が中心となって、各専門科の担当医(主治医)とともに診療にあたっている。当院は二次救急告示医療機関であるとともに地域医療支援病院として大阪市北部の中核的役割を担っているために、内科系(循環器、脳血管、呼吸器、消化器、腎臓等)疾患を中心とした総合診療の対象となる症例が多数救急外来に来院される　(⇒救急・総合診療科プログラム参照)。従って、当ICUに収容される症例の特色としては、多くがこのような総合診療における重症症例である事である。しかし、その他にも緊急手術も待機手術も含めた心臓外科術後、脳外科術後、外科大手術(食道全摘手術)後などの外科系大手術後症例、院内入院中の重症症例で集学的治療を要する症例など、収容される症例は多岐にわたる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

現在当院は日本集中治療医学会の集中治療専門医研修施設、日本救急医学会の救急科専門医指定施設に認定されており、ICU専従医として、集中治療専門医、救急科専門医が診察にあたっている。

【一般目標】

術後症例、院内・院外救急症例のうち、集中治療を要する重症症例の診察、観察、病態把握、治療を各専門領域の医師やコメディカルと協力して行えるようになるために、幅広い知識、技術、協調性を身に付ける。

【行動目標】

１）身体の生理(形態、機能)を理解して、的確な身体所見を得られる

２）補助診断法としての検査(血液、放射線、生理等)　の意味、適応について理解し、正しく評価できる。

３）1），2）の所見に加えて、必要時には各専門領域の医師、コメディカルと連携をとって、正しい診断、病態の把握ができる。

４）下記の疾患の病態生理を正しく理解する。(ア)くも膜下出血(SAH)　　(イ)脳内出血　(ウ)脳梗塞意識障害　(エ)急性呼吸不全(ALI/ARDS)　(オ)慢性閉塞性肺疾患(COPD)の急性増悪　　(カ)急性心不全　　(キ)急性心筋梗塞　　(ク)PCI術後　　(ケ)急性薬物中毒　　(コ)SepticShock(Sepsis,SIRS)　　(サ)急性腎不全　　(シ)急性肝不全(劇症肝炎)　(ス)重症急性膵炎　　(セ)大手術後　　(ソ)救急蘇生後

５）下記の項目について、知識として正しく理解し、診療の場で実践できる。
(ア）脳圧(ICP)の管理方法　　(イ）(特に脳動脈瘤破裂による)SAH(くも膜下出血)の術後管理(脳循環の管理)　　(ウ）血液ガス所見の読み方　　(エ）気管挿管の適応と方法　　(オ)人工呼吸管理の適応　　(カ)人工呼吸器のモードの種類と適応(CMV,PCV,PSV，CPAP,PEEP)　　(キ)人工呼吸器からの離脱時期と方法　　(ク)呼吸不全の薬物療法(急性呼吸不全(ALI/ARDS))、COPD　　(ケ)　カテコラミン類の使用方法　(コ)肺動脈(Swan-Gans)　カテーテルのデータの読み方　　(サ)急性心筋梗塞の初期治療　　(シ)IABPの適応　　(ス)PCPSの適応　　(セ)急性薬物中毒の初期治療　　(ソ)SIRS,Sepsis,Septic shock,DICの病態と治療　　(タ)乏尿に対する対応　　(チ)急性血液浄化法の種類と適応(CHD,CHF,CHDF,PMX-DHP,PE) 　　(ツ) 栄養投与法とその適応　　(テ)低体温療法の適応　　(ト)脳死判定基準

６）各種ガイドラインを含めたエビデンスに基づいた治療を行える。

７）下記の手技について、その目的、方法、合併症と合併症に対する対策を正しく理解し、患者さまやそのご家族に対して説明して実施できる。
(ア)緊急時の気管挿管
(イ)人工呼吸器の操作
(ウ)動脈ライン(観血的動脈圧モニター)挿入
(エ)中心静脈カテーテル(CVC)、血液浄化法ブラッドアクセス挿入
(オ)肺動脈(Swan-Ganz)カテーテル挿入
(カ)急性血液浄化療法の回路作成

８）集中治療はチーム医療であることを認識し、常にカンファレンスに参加して治療方針について討論できる。

９）専門医資格の取得

当院救急・集中治療室の専従スタッフとして採用となった場合は、このプログラムを通して日本集中治療医学会専門医に必要な知識・技術・能力を習得し、５年次(卒後７年目)に取得を目指す。但し、５年次までに他に定められた学会の専門医あるいは認定医を取得した場合は、日本集中治療医学会専門医取得までの期間を短縮できる。

【プログラム】

[研修期間]

集中治療科専攻医研修期間を３年とする。そのうち、3-6ヶ月は麻酔科研修を含む(応相談)。さらに希望に応じて麻酔科、集中治療科以外の診療科や他施設ＩＣＵでの短期研修も可能である。また、他の診療科専攻医が集中治療科研修を行う場合は、研修期間を３ヶ月とする。

【達成目標】

達成目標の基準を以下の５段階とし、各コースでその目標とする段階を設定する。

５：自分自身で行うにあたって、患者本人、家族や他科の医師に対して納得のいく説明ができる。
４:下級医師に対して自信をもって指導できる。また質問に答えることができる。
３：自信をもって、自分自身でできる。
２：ほとんど自分自身でできるが、時々上級医の助言、指導を必要とする。
１：上級医師の指導下でないと、自分自身で行うには少々不安がある。

全てのコースで、研修初期にはICUにおける患者さまの診察の仕方(診察ポイント)を修得し(Step1)、その後病態の把握(アセスメント)ができるようにする(Step2)。そして研修後期には診療計画を立てられるようにする(Step3)。どの時点で次のStepに進むかは、各医師の技量に応じて判断する。各コースでの目標は、以下のように設定する。

１）他科専攻医の３ヶ月研修の場合、上記５段階のうち、｢３｣を目指す。

２）救急・集中治療室専従医として、３年間の後期研修全期間を研修する場合、上記５段階のうち１年次終了までに｢４｣、３年次終了までに｢５｣を目指す。

【週間スケジュール】

月～金曜日；毎朝、当直医から申し送りを受けたのち、ICU専従医である指導医とともにカンファレンスを行い、その日の診療計画を立てる。毎夕に日直医は当直医に申し送りをする。

土曜日は、午前のみの勤務または休日となる。

日曜日は、原則休日である。

当直には技量に応じて入っていただくが、当直以外でも夜間休日に重症患者の入室があれば、積極的に診療に参加していただく。